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时间:2020-11-23 13:23 来源: 代写essay

摘要:心脏外科微创伤手术切口的解剖学和临床评价 [关键词] 心脏外科微创伤手术 健康网讯: 蓝斌 陈天博 李木泉 515031广东省汕头市中心医院心胸外科 外科手术切口的评价,一般应包括显露效果、......

心脏外科微创伤手术切口的解剖学和临床评价

[关键词] 心脏外科微创伤手术

健康网讯:

蓝斌 陈天博 李木泉 515031广东省汕头市中心医院心胸外科   外科手术切口的评价,一般应包括显露效果、损伤程度和美容效果3个方面 [ 1,2] 。在体外循环技术、心肌保护措施及其他临床条件不甚理想的早年,心脏 外科手术切口的显露效果是必须首先考虑的。近年来,随着心脏外科手术技术的提 高和微创外科概念的出现,心脏外科也在不断改进技术和手术切口,以进一步降低 损伤程度、提高美容效果。现就近年来国内外报道较常见的微创改良手术切口,从 解剖学和临床角度进行综合评价。   1 胸骨正中劈开切口(median sternotomy,MS)   MS于1957年由Julian [3] 首先报道。它可较好地显露心脏的大部分结构, 特别是右心和大血管根部,这不但利于这些部位的手术操作,而且使体外循环的建 立更为方便。该切口虽然对左心的显露相对较差,但通过房间隔入路 [4] 和房 间沟后左心房入路 [5] ,左心腔内的手术操作(如二尖瓣,左心房病变)也可 以获得较好的暴露。可见,不但大部分心脏手术均可经MS完成,而且一旦术中发现 了新的病变,也可以通过同一个切口进行处理。除此以外,MS尚有其它优点:(1) 切口不经过胸腔,术中即使伤及胸膜,也可以马上在直视下进行缝合,因而肺部并 发症明显减少;(2)操作较方便,切开皮肤、皮下组织,锯开胸骨,可显露全部前 纵隔和上纵隔结构,其深面即为手术部位;(3)与早年的双侧开胸切口(BLT)相 比,切开经过的结构较少,损伤较BLT小。   由于MS以上的诸多优点,在临床中得到广泛应用,并逐渐成为“心脏标准外科 手术切口”。但是,临床经验表明,MS也同样存在许多不足之处。包括:(1)切口 上端一般位于胸骨切迹下方1cm处,下端位于剑突与脐连续线的中上1/3处,其皮肤 切口过长、过高,美容效果不理想 [2] ;(2)由于该切口使整个前纵隔和大部 分上纵隔暴露手术野,其损伤虽较BLT小,却仍然较大;(3)胸骨创面和术野较大 ,切口渗血量多,特别是在肝素化后,有时止血较困难;(4)术中牵引可能致第1 、2肋软骨骨折,使臂丛神经损伤 [6] ;(5)老年和瘦弱的婴幼儿病人,术后 可能发生胸骨裂开 [7] ;(6)婴幼儿病人,术后常发生胸廓畸形;(7)发生其 它的并发症,包括:纵隔感染、切口溢液、切口裂开等 [7~9] 。   MS这些不足之处虽可通过一定的途径得到解决,但效果并不理想。这也正是近 年来有不少学者试图采用其它手术入路替代MS的原因之一。   2 微创手术切口(minimally invasive approach,MIA)   微创手术切口主要是从切口的损伤角度来命名的,实际包括两类手术,一类为 电视胸腔镜辅助手术(video-assisted thoracic surgery,VATS) [10] ,另 一类为小切口(minorapproach,MA)手术。由于心脏外科手术操作的特殊性,在 现有的条件下,通过电视胸腔镜进行心内直视手术尚有较大的难度。MA手术有切口 小,较美观,术野小,损伤较小等优点。   MA命名主要是从切口的长度来考虑的,但没有一个固定的标准。一般认为,这 类手术入路的长度较以往的BLT、LT及MS短。由于体外循环插管占据了一定的空间 ,增加了MA的显露难度。为了更有效地利用切口,有些学者 [11] 将插管移到 股动脉和股静脉。但是,这种插管不但增加了额外的切口,同时也增加了管道管理 的难度,插管还有可能引起相关的并发症,而且手术费用较高,因此,目前认为使 用这种方法应该非常谨慎。   目前用于临床的MA包括:胸骨旁切口 [12~14] 、部分胸骨劈开切口 [15 ~19] 和侧胸壁小切口[20,21] 三类。胸骨旁切口可于双侧胸壁完成。一般 要切除两根相邻的软骨。由于该切口距心脏手术部位较近,因此显露效果较好;此 外,切口自身较大不需要或仅要较小的牵引即可达到显露的目的,故因牵引而导致 的损伤较小。在临床上,右侧胸骨旁切口被用于主动脉瓣置换 [12] ,左侧胸 骨旁切口被用于冠状动脉旁路术和VSD手术 [13,14] 。但这种入路有以下不足 之处:(1)术后胸壁有缺损,尽管不会影响生理功能,但却可能在病人心理上产生 不良的影响。(2)主动脉插管及阻断较困难,使体外循环的建立较为困难,影响 手术的安全性。(3)左侧切口无法常规建立体外循环,适用于在心脏跳动下的手 术,或者通过主动脉、股动脉建立体外循环。另外,通过左侧显露心内结构非常困 难。   部分胸骨劈开切口大致包括上半胸骨劈开切口 [15] 、下半胸骨劈开切口 [16,18,19] 和中间“Ⅰ”形切口 [17] 。(1)上半胸骨劈开切口可以 满意地显露主动脉根部、上腔静脉和右心耳,通过该切口不但可以满意地建立体外 循环,而且可以方便地进行主动脉瓣、二尖瓣等手术。该切口的主要缺点在于其切 口上端较高,达到甚至超过胸骨切迹,故美容效果不太理想。(2)下半胸骨劈开 切口可显露大部分心脏手术部位,能完成主动脉瓣、二尖瓣置换、房间隔缺损、室 间隔缺损、心房粘液瘤手术和某些部位的冠状动脉旁路术 [16,18,19] 。这 种切口使用范围较广,但其切口上缘达胸骨角,高度与MS接近,且由于切口正方未 切断的胸骨部分有时正好位于主动脉根部的前方,不利于主动脉插管。(3)中间 “Ⅰ”形切口是于胸骨中部将其横断后,在将中间被横断的部分纵行劈开。该切口 显露效果类似于下半胸骨劈开切口,而操作却较为复杂 [17]。   由于部分胸骨劈开切口的上端或下端尚有部分胸骨未被切断,当牵引切口时, 可能造成相应水平的肋间结构的撕裂伤。此外,这种切口自身的操作较MS复杂,有 时尚需要切断ITA。由此可见,部分胸骨劈开切口虽然长度较MS短,而其美容效果 、损伤程度有时却并不明显优于MS。   RALT小切口 [20] 与标准RALT相比长度明显缩短。在操作中,有时要切除 一段肋软骨,因此实际上类似于右胸骨旁切口,但其显露效果却不如右胸骨旁切口 。左前外侧小切口无法通过术野建立常规的体外循环,另外,心内结构也难以通过 左心本身的切口显露,因此仅可完成一些心外的操作,如PDA和冠状动脉手术。   除了以上的各类MA外,另有作者 [21] 采用了双侧MA进行冠状动脉旁路术 。左侧采用第三肋间MA,用于ITA的吻合,右侧则于下位胸骨旁至腹部作胸腹联合 MA,用于胃网膜右动脉的吻合。这种手术较MS下的冠状动脉旁路术损伤小,但无法 常规建立体外循环,另一方面,过多的切口显得较为繁琐。此外尚有作者 [21] 采用了横行小切口,其操作类似于BLT。这种切口的皮肤切口虽较短,但术中仍 需很大的牵引方可将胸廓牵开,因此,与BLT相似,切口外的胸壁结构因牵引而致 的损伤将不可避免。   3 存在的问题   综上所述,目前临床上所采用的上述各种心外科手术切口均有各自的缺点。在 各种技术条件较为完备的,某一手术的`实施,可以通过多种手术入路来完成。从病 人的角度来讲,MA更易于接受。近年来,尽管有不少种类的MA被用于临床,但是有 时效果并不十分满意,主要原因在于:(1)大部分MA并不满意,没有达到在保证良 好显露的前提下,尽量使损伤最小、切口最美观的目的;(2)每种MA的手术适应证 不明确,切口的利用效率低;(3)每种具体的心脏手术的最佳入路不明确,不能得 到最佳的效果;(4)可供选择的手术入路较少,有些心脏手术使用现有的MA不能得 到满意的治疗;(5)现有关于MA的报道均为临床经验的总结,缺乏系统的应用解剖 学研究,在临床中尚未能被规范化应用。以上问题的解决,对心脏外科MA手术的应 用有重要的意义。   参考文献   1 Bloomer WE.Thoracic incisions.Glenn WWL.Thoracic and cardiovascuˉ lar surgery.Fouth edition Connection;Appleton Century Crafts,1983,101 -109.   2 Stark J.Surgical approaches.In;Starck J,De leval M.Surgery for c ongeniˉtal heart defects.First edition.Oxford:Grune&Stratton LTD,1983 ,165-173.   3 Julian OC,LopezM,Dye WS,et al.The median sternal incision in i ntracˉardiac surgery with extracorporeal circulation:a general evaluat ion of its use in heart surgery.Surgery,1957,42(3):753-761.   4 Julian OC,Lopez M,Dye WS,et al.Simutaneous rapair of mitral an d triˉcuspid valves through right atrium and interatrial septum.Arc Su rg,1959,78(5):745-754.   5 Cooley DA,Norman JC.Techniques in cardiac surgery.First edition. Houston:Texas Medical Press Inc,1975,139-149.   6 Vander Salm TJ,Cereda JM,Cutler BS.Brachial plexus injury follo wing median sternotomy.J.Thorac Cardiovasc Surg,1980,80(3):447-452.   7 Grossi EA,Culliford AT,Krieger KH,et al.A survey of77major inf ecˉtions complications of median sternotomy:a review of7,949consecuti ve operative procedures.Ann Thorac Surg,1985,40(2):214-223.   8 Serry C,Bleck PC,Javid H,et al.Sternal wound complications:man ageˉment and tesults.J Thorac Cardiovasc Surg,1980,80(6):861-867.   9 Sanfelippo PM,Danielson GK.Complications associated with median sterˉnotomy.J Thorac Cardiovasc Surg,1972,63(3):419-423.   10 Cuenca J,Rodriguez Delgadillo MA,Valle JV,et al.Is the femora l canˉnulation for minimally invasive aortic valve replacement necessa ry?Eur J Cardiothorac Sury,1998,14(1):111-114.   11 CosgroveⅢDM,Sabik JF,Minimally invasive approach for aortic v alve operations.Ann Thorac Surg,1996,62(2):596-597.   12 Lin PJ,Chang CH,Chu JJ,et al.Minimally invasive coronary surg ery in women.Chin Med,J,1998,111(2):302-305.   13 Wu YC,Chang CH,Lin PJ,et al.Minimally invasive cardiac surger y for intracardiac congenital.Eur J Cardiothorac Surg,1998,14(1):15 4-159.14 Moreno-Cabral RJ.Parial sternotomy for cardiac operations.(Re ply to the editor).J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115(1):256-258.   15 Moreno-Cabral RJ.Mini-T sternotomy for cardiac operations.JThora c Cardiovasc Surg,1997,113(4):810-811.   16 Chang YS,Lin PJ,Chang CH,et al.“Ⅰ”ministernotomy for aorti c valve replacement.Ann Thorac Surg,1999,68(1):40-45.   17 Rogriguez JE,Cortina J,Peraz de la Sota E,et al.A new approac h to cardiac valve replacement through a small midline incision and inv erted Lshape partial sternotomy.Eur J Cardiothorac Surg,1998,14(1): 115-116.   18 蔡开灿,王武军,邹小明,等.“Y”型部分胸骨切口行心内直视手 术12例 .中国局解手术学杂志,1999,8(2):74-76.   19 周华富,吴文森,陈铭伍,等.右胸小切口心脏不停跳二尖瓣置换术:附16 例报告.广西医科大学学报,1999,16(2):148-149.   20 Watanabe G,Misaki T,Kotoh K,et al.Bilatral minimally invasive direct coronary artery bypass grafting with the use of two atrerial gr afts.J Thorac Cardiovasc Surg,1997,113(4):949-951.   21 Bridgewater B,Steyn RS,Ray Set ET AL.minimally invasive aortic valve replacement through a transverse sternotomy:a word of caution.He art,1998,79(6):605-607. 中华现代外科学杂志 2004年11月 第1卷 第4期

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