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时间:2020-11-23 13:23 来源: 代写essay

摘要:心脏外科微创伤手术切口的解剖学和临床评价 [关键词] 心脏外科微创伤手术 健康网讯: 蓝斌 陈天博 李木泉 515031广东省汕头市中心医院心胸外科 外科手术切口的评价,一般应包括显露效果、......

心脏外科微创伤手术切口的解剖学和临床评价

[关键词] 心脏外科微创伤手术

健康网讯:

蓝斌 陈天博 李木泉 515031广东省汕头市中心医院心胸外科   外科手术切口的评价,一般应包括显露效果、损伤程度和美容效果3个方面 [ 1,2] 。在体外循环技术、心肌保护措施及其他临床条件不甚理想的早年,心脏 外科手术切口的显露效果是必须首先考虑的。近年来,随着心脏外科手术技术的提 高和微创外科概念的出现,心脏外科也在不断改进技术和手术切口,以进一步降低 损伤程度、提高美容效果。现就近年来国内外报道较常见的微创改良手术切口,从 解剖学和临床角度进行综合评价。   1 胸骨正中劈开切口(median sternotomy,MS)   MS于1957年由Julian [3] 首先报道。它可较好地显露心脏的大部分结构, 特别是右心和大血管根部,这不但利于这些部位的手术操作,而且使体外循环的建 立更为方便。该切口虽然对左心的显露相对较差,但通过房间隔入路 [4] 和房 间沟后左心房入路 [5] ,左心腔内的手术操作(如二尖瓣,左心房病变)也可 以获得较好的暴露。可见,不但大部分心脏手术均可经MS完成,而且一旦术中发现 了新的病变,也可以通过同一个切口进行处理。除此以外,MS尚有其它优点:(1) 切口不经过胸腔,术中即使伤及胸膜,也可以马上在直视下进行缝合,因而肺部并 发症明显减少;(2)操作较方便,切开皮肤、皮下组织,锯开胸骨,可显露全部前 纵隔和上纵隔结构,其深面即为手术部位;(3)与早年的双侧开胸切口(BLT)相 比,切开经过的结构较少,损伤较BLT小。   由于MS以上的诸多优点,在临床中得到广泛应用,并逐渐成为“心脏标准外科 手术切口”。但是,临床经验表明,MS也同样存在许多不足之处。包括:(1)切口 上端一般位于胸骨切迹下方1cm处,下端位于剑突与脐连续线的中上1/3处,其皮肤 切口过长、过高,美容效果不理想 [2] ;(2)由于该切口使整个前纵隔和大部 分上纵隔暴露手术野,其损伤虽较BLT小,却仍然较大;(3)胸骨创面和术野较大 ,切口渗血量多,特别是在肝素化后,有时止血较困难;(4)术中牵引可能致第1 、2肋软骨骨折,使臂丛神经损伤 [6] ;(5)老年和瘦弱的婴幼儿病人,术后 可能发生胸骨裂开 [7] ;(6)婴幼儿病人,术后常发生胸廓畸形;(7)发生其 它的并发症,包括:纵隔感染、切口溢液、切口裂开等 [7~9] 。   MS这些不足之处虽可通过一定的途径得到解决,但效果并不理想。这也正是近 年来有不少学者试图采用其它手术入路替代MS的原因之一。   2 微创手术切口(minimally invasive approach,MIA)   微创手术切口主要是从切口的损伤角度来命名的,实际包括两类手术,一类为 电视胸腔镜辅助手术(video-assisted thoracic surgery,VATS) [10] ,另 一类为小切口(minorapproach,MA)手术。由于心脏外科手术操作的特殊性,在 现有的条件下,通过电视胸腔镜进行心内直视手术尚有较大的难度。MA手术有切口 小,较美观,术野小,损伤较小等优点。   MA命名主要是从切口的长度来考虑的,但没有一个固定的标准。一般认为,这 类手术入路的长度较以往的BLT、LT及MS短。由于体外循环插管占据了一定的空间 ,增加了MA的显露难度。为了更有效地利用切口,有些学者 [11] 将插管移到 股动脉和股静脉。但是,这种插管不但增加了额外的切口,同时也增加了管道管理 的难度,插管还有可能引起相关的并发症,而且手术费用较高,因此,目前认为使 用这种方法应该非常谨慎。   目前用于临床的MA包括:胸骨旁切口 [12~14] 、部分胸骨劈开切口 [15 ~19] 和侧胸壁小切口[20,21] 三类。胸骨旁切口可于双侧胸壁完成。一般 要切除两根相邻的软骨。由于该切口距心脏手术部位较近,因此显露效果较好;此 外,切口自身较大不需要或仅要较小的牵引即可达到显露的目的,故因牵引而导致 的损伤较小。在临床上,右侧胸骨旁切口被用于主动脉瓣置换 [12] ,左侧胸 骨旁切口被用于冠状动脉旁路术和VSD手术 [13,14] 。但这种入路有以下不足 之处:(1)术后胸壁有缺损,尽管不会影响生理功能,但却可能在病人心理上产生 不良的影响。(2)主动脉插管及阻断较困难,使体外循环的建立较为困难,影响 手术的安全性。(3)左侧切口无法常规建立体外循环,适用于在心脏跳动下的手 术,或者通过主动脉、股动脉建立体外循环。另外,通过左侧显露心内结构非常困 难。   部分胸骨劈开切口大致包括上半胸骨劈开切口 [15] 、下半胸骨劈开切口 [16,18,19] 和中间“Ⅰ”形切口 [17] 。(1)上半胸骨劈开切口可以 满意地显露主动脉根部、上腔静脉和右心耳,通过该切口不但可以满意地建立体外 循环,而且可以方便地进行主动脉瓣、二尖瓣等手术。该切口的主要缺点在于其切 口上端较高,达到甚至超过胸骨切迹,故美容效果不太理想。(2)下半胸骨劈开 切口可显露大部分心脏手术部位,能完成主动脉瓣、二尖瓣置换、房间隔缺损、室 间隔缺损、心房粘液瘤手术和某些部位的冠状动脉旁路术 [16,18,19] 。这 种切口使用范围较广,但其切口上缘达胸骨角,高度与MS接近,且由于切口正方未 切断的胸骨部分有时正好位于主动脉根部的前方,不利于主动脉插管。(3)中间 “Ⅰ”形切口是于胸骨中部将其横断后,在将中间被横断的部分纵行劈开。该切口 显露效果类似于下半胸骨劈开切口,而操作却较为复杂 [17]。   由于部分胸骨劈开切口的上端或下端尚有部分胸骨未被切断,当牵引切口时, 可能造成相应水平的肋间结构的撕裂伤。此外,这种切口自身的操作较MS复杂,有 时尚需要切断ITA。由此可见,部分胸骨劈开切口虽然长度较MS短,而其美容效果 、损伤程度有时却并不明显优于MS。   RALT小切口 [20] 与标准RALT相比长度明显缩短。在操作中,有时要切除 一段肋软骨,因此实际上类似于右胸骨旁切口,但其显露效果却不如右胸骨旁切口 。左前外侧小切口无法通过术野建立常规的体外循环,另外,心内结构也难以通过 左心本身的切口显露,因此仅可完成一些心外的操作,如PDA和冠状动脉手术。   除了以上的各类MA外,另有作者 [21] 采用了双侧MA进行冠状动脉旁路术 。左侧采用第三肋间MA,用于ITA的吻合,右侧则于下位胸骨旁至腹部作胸腹联合 MA,用于胃网膜右动脉的吻合。这种手术较MS下的冠状动脉旁路术损伤小,但无法 常规建立体外循环,另一方面,过多的切口显得较为繁琐。此外尚有作者 [21] 采用了横行小切口,其操作类似于BLT。这种切口的皮肤切口虽较短,但术中仍 需很大的牵引方可将胸廓牵开,因此,与BLT相似,切口外的胸壁结构因牵引而致 的损伤将不可避免。   3 存在的问题   综上所述,目前临床上所采用的上述各种心外科手术切口均有各自的缺点。在 各种技术条件较为完备的,某一手术的`实施,可以通过多种手术入路来完成。从病 人的角度来讲,MA更易于接受。近年来,尽管有不少种类的MA被用于临床,但是有 时效果并不十分满意,主要原因在于:(1)大部分MA并不满意,没有达到在保证良 好显露的前提下,尽量使损伤最小、切口最美观的目的;(2)每种MA的手术适应证 不明确,切口的利用效率低;(3)每种具体的心脏手术的最佳入路不明确,不能得 到最佳的效果;(4)可供选择的手术入路较少,有些心脏手术使用现有的MA不能得 到满意的治疗;(5)现有关于MA的报道均为临床经验的总结,缺乏系统的应用解剖 学研究,在临床中尚未能被规范化应用。以上问题的解决,对心脏外科MA手术的应 用有重要的意义。   参考文献   1 Bloomer WE.Thoracic incisions.Glenn WWL.Thoracic and cardiovascuˉ lar surgery.Fouth edition Connection;Appleton Century Crafts,1983,101 -109.   2 Stark J.Surgical approaches.In;Starck J,De leval M.Surgery for c ongeniˉtal heart defects.First edition.Oxford:Grune&Stratton LTD,1983 ,165-173.   3 Julian OC,LopezM,Dye WS,et al.The median sternal incision in i ntracˉardiac surgery with extracorporeal circulation:a general evaluat ion of its use in heart surgery.Surgery,1957,42(3):753-761.   4 Julian OC,Lopez M,Dye WS,et al.Simutaneous rapair of mitral an d triˉcuspid valves through right atrium and interatrial septum.Arc Su rg,1959,78(5):745-754.   5 Cooley DA,Norman JC.Techniques in cardiac surgery.First edition. Houston:Texas Medical Press Inc,1975,139-149.   6 Vander Salm TJ,Cereda JM,Cutler BS.Brachial plexus injury follo wing median sternotomy.J.Thorac Cardiovasc Surg,1980,80(3):447-452.   7 Grossi EA,Culliford AT,Krieger KH,et al.A survey of77major inf ecˉtions complications of median sternotomy:a review of7,949consecuti ve operative procedures.Ann Thorac Surg,1985,40(2):214-223.   8 Serry C,Bleck PC,Javid H,et al.Sternal wound complications:man ageˉment and tesults.J Thorac Cardiovasc Surg,1980,80(6):861-867.   9 Sanfelippo PM,Danielson GK.Complications associated with median sterˉnotomy.J Thorac Cardiovasc Surg,1972,63(3):419-423.   10 Cuenca J,Rodriguez Delgadillo MA,Valle JV,et al.Is the femora l canˉnulation for minimally invasive aortic valve replacement necessa ry?Eur J Cardiothorac Sury,1998,14(1):111-114.   11 CosgroveⅢDM,Sabik JF,Minimally invasive approach for aortic v alve operations.Ann Thorac Surg,1996,62(2):596-597.   12 Lin PJ,Chang CH,Chu JJ,et al.Minimally invasive coronary surg ery in women.Chin Med,J,1998,111(2):302-305.   13 Wu YC,Chang CH,Lin PJ,et al.Minimally invasive cardiac surger y for intracardiac congenital.Eur J Cardiothorac Surg,1998,14(1):15 4-159.14 Moreno-Cabral RJ.Parial sternotomy for cardiac operations.(Re ply to the editor).J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115(1):256-258.   15 Moreno-Cabral RJ.Mini-T sternotomy for cardiac operations.JThora c Cardiovasc Surg,1997,113(4):810-811.   16 Chang YS,Lin PJ,Chang CH,et al.“Ⅰ”ministernotomy for aorti c valve replacement.Ann Thorac Surg,1999,68(1):40-45.   17 Rogriguez JE,Cortina J,Peraz de la Sota E,et al.A new approac h to cardiac valve replacement through a small midline incision and inv erted Lshape partial sternotomy.Eur J Cardiothorac Surg,1998,14(1): 115-116.   18 蔡开灿,王武军,邹小明,等.“Y”型部分胸骨切口行心内直视手 术12例 .中国局解手术学杂志,1999,8(2):74-76.   19 周华富,吴文森,陈铭伍,等.右胸小切口心脏不停跳二尖瓣置换术:附16 例报告.广西医科大学学报,1999,16(2):148-149.   20 Watanabe G,Misaki T,Kotoh K,et al.Bilatral minimally invasive direct coronary artery bypass grafting with the use of two atrerial gr afts.J Thorac Cardiovasc Surg,1997,113(4):949-951.   21 Bridgewater B,Steyn RS,Ray Set ET AL.minimally invasive aortic valve replacement through a transverse sternotomy:a word of caution.He art,1998,79(6):605-607. 中华现代外科学杂志 2004年11月 第1卷 第4期

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教育改革下的基础医学论文 一培养学生终生学习能力的必要性 终生学习能力是指在医护人员具有终生学习意识的前提下,充分发挥自身的主观能动性,自觉寻找学习材料,克服困难,通过努......

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[国外课堂作业essay怎么写...... 2021-03-05

婚前医学检查的主要疾病及医学意见 1、婚前医学检查的主要疾病: (1)严肃遗传性疾病:由于遗传因素先天形成,患者全部或部分丧失自主生活能力,子代再现风险高,医学上认为不宜生......

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[essay写手价格]浅析藏传佛...... 2021-03-05

浅析藏传佛教对欧洲的心理学的影响 摘要:藏传佛教对欧洲的心理学的影响颇深。影响了一批又一批的心理学家。荣格曾撰文写到,他的集体无意识观念主要受到佛教的唯识学和藏传佛教的......

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[国外代写essay价格]积极心...... 2021-03-05

积极心理学视角下的大学生思想政治教育assignment [摘要]积极心理学是当今心理学界兴起的一个新的研究领域,将其研究成果运用于大学生思想政治教育assignment具有重要意义。基于积极心理学的视角......

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[什么是photo essay]经腹腔镜...... 2021-03-05

经腹腔镜胆囊切除术并发症的防备和治疗 要害词:腹腔镜 胆囊切除术 并发症 尽管经腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等长处,但据大宗 病例paperreport,经腹腔镜......

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[香港大学mba的essay]“松绑...... 2021-03-05

“松绑疗法”治疗重症类风关炎45例临床观察与研究 童伯良 副主任医师。安徽合肥钟表公司医院。1949年2月-1959年在安徽省军区任学员,助理军医。1960-1963年在皖南医学院读书;在安徽卫生医......

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[essay在线修改]中医学生毕...... 2021-03-05

中医学生毕业论文 [摘要]中医整体观念是关于人体自身的完整性及人与自然和社会环境统一性的熟悉。中职德育assignment是学校长期性和基础性的assignment,也是学校assignment的重中之重。作为一名一......

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[加拿大约克大学 essay]谈仙...... 2021-03-05

谈仙人掌减肥降压作用 仙人掌Opuntia dulunii Haw为仙人掌科植物仙人掌的根及茎。始载于《本草纲目拾遗》。喜暖和,宜在土沙质地生长,似人手而得名。人们常用插扦繁殖。在春夏两季把顶部......

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[美国essay代写]在英国应用...... 2021-03-05

关于在英国应用中药出现毒副作用的报导与对策研究 近年来中医药在西方国家发展迅速。随着对中医药天然取材,疗效确切的认同,越来越多的西人关注或接受了中医药(1)(2)。在西欧,......

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